OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKOWYM, DOCHODACH 
I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA
Podatnik (imię i nazwisko, wiek): 	,
zam. ......................................................................................................................................., NIP: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Pełnomocnik podatnika (imię, nazwisko, adres): .......................................................................................................................
……...............................................................……………………………..………………………………………………………………………
złożone w dniu	20...	 r. w	
        (miejsce spisania oświadczenia)
w związku z podaniem o 	
(wymienić przedmiot wniosku)
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK za fałszywe zeznania oraz o prawie odmowy złożenia oświadczenia w zakresie określonym w art. 196 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r - Ordynacja podatkowa (tekst jednolity: Dz. U. z 2005r Nr 8, poz. 60 z p. zm.)
Oświadczam:
1.	Pracuję i zarabiam miesięcznie netto 	zł
(zaświadczenie o zarobkach w załączeniu ).
2.	Nie pracuję, otrzymuję zasiłek dla bezrobotnych 	 zł (zaświadczenie 
       z Powiatowego Urzędu Pracy).
*
3.	Jestem rencistą grupy 	, emerytem , pobieram świadczenie w wys.	zł netto
(odcinek za ostatni m-c w załączeniu).
4.	Prowadzę działalność gospodarczą (jaką)	
i osiągam średnio-miesięczny dochód brutto w wysokości 	 zł (PIT, zaświadczenie z US w załączeniu)	
5.	Osiągam ponadto /tylko dochody:
-	z najmu (dzierżawy) w wysokości 	 zł
-	alimenty w wysokości 	…….. ………….zł
-	z pracy dorywczej w wysokości 	 zł
-	renty rodzinnej w wysokości 	 zł
-	zasiłek rodzinny w wysokości 	 zł
-	inne (jakie) 	 zł
6.	Posiadam majątek:
1) Nieruchomości gruntowe:
-	gospodarstwo rolne o powierzchni ha fiz.: …………………………............................................................................    
   hoduję …………………………………………………………………………………… …… 
  inne grunty (poza gospodarstwem rolnym) o powierzchni ……………………………………….. 
2) Nieruchomości budynkowe:                                                                                                                      
- dom o powierzchni	rok budowy ……………………….…   - mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze, kwaterunkowe) o powierzchni ……...…………….....          - garaże o powierzchni	………………………………………                                                                    - budynki gospodarcze (stajnie, stodoły, szopy) o powierzchni ………………………….......….  
- inne, np. zajęte na działalność gospodarczą (podać rodzaj) o pow. …………………………….
3) Majątek ruchomy:
-	samochody (marka, rok produkcji, nr rejestracyjny): ………………………………………………………………………………………………………
- maszyny rolnicze (jakie): ………………………………………………………………………………………………………
7. Dochody członków wspólnego gospodarstwa domowego:
Imię, nazwisko i wiek	Rodzaj pokrewieństwa	Dochód	

			

			

8. Ponoszone koszty i wydatki miesięczne w rodzinie.
-	koszty utrzymania domu, mieszkania (media, czynsz)	zł (rachunki
    za ostatni m-c w załączeniu),

-	spłata kredytów, pożyczek ( rodzaje, wysokość raty ): .................................................................  
   (kserokopia umowy lub potwierdzenie wpłaty za ostatni m-c w załączeniu)

-	zobowiązania alimentacyjne:	zł
-	opłaty za studia, szkołę, przedszkole*

 	zł

-	koszty leczenia:	zł (zaświadczenie, karty informacyjne ze szpitala,   
  paragony z apteki w załączeniu)
-	inne (podać jakie): ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………	zł

*
9.	Korzystam/korzystałem/am z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w postaci:
…...................................................……..............................……………………….…………………………………………………………................................. ........................................................ (kserokopie decyzji o przyznaniu pomocy w załączeniu)
10.	Dodatkowe informacje: ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..............................................................……………………………………………………………………
* - niepotrzebne skreślić
                                    					…….....................………………….........................…………
	   /podpis Podatnika/