……………………, dnia ....................
							(miejscowość)
…………………………………….
(imię i nazwisko osoby udzielającej pełnomocnictwa)

…………………………………….
(adres zameldowania)

…………………………………….
(nr PESEL)

PEŁNOMOCNICTWO

Ja ………………………………………………………………udzielam pełnomocnictwa
(imię i nazwisko)
……………………………………………………………………………………………………
                        (stopień pokrewieństwa oraz imię i nazwisko osoby, której udzielamy pełnomocnictwa)

legitymującej/ego się dowodem osobistym …………………………………………………......
                                                                       (seria i nr dowodu osobistego)
do…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
(zakres czynności: zameldowania/wymeldowania, na/z pobyt stały/czasowy, zgłoszenia wyjazdu poza granicę RP ponad 6 miesięcy oraz powrotu z wyjazdu poza granicę RP, wydania zaświadczenia o zameldowaniu stałym/czasowym)

W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do zameldowania na pobyt stały, pełnomocnik jest także upoważniony do odbioru zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały, o którym mowa w art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r., poz. 1397 z póż. zm.).
                                                                       …………………………...................................
    (czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)
Pouczenie:
•	Zgodnie z  art. 33 § 1 § 2 i  kpa pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych, pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie. 
•	Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpis, wypis lub kopia podlega opłacie skarbowej w wysokości 17 zł (zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r.                       o opłacie skarbowej, tekst jednolity Dz. U. z 2019 poz. 1000) 
•	Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa zwolnione jest z opłaty skarbowej, jeżeli pełnomocnictwo udzielane jest małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu.