PISEMNA DEKLARACJA ZAWIERAJĄCA INFORMACJE NIEZBĘDNE DO WPISANIA
DO REJESTRU WYBORCÓW
.................................................., dnia .............................
(miejscowość)	(dd/mm/rrrr)
Imię (imiona) ..............................................................................................................................................................
Nazwisko ....................................................................................................................................................................
Zgodnie z art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2019 r. poz. 684) oświadczam, że:
a)	posiadam obywatelstwo .....................................................................................................................................,
(nazwa kraju)
b)	stale zamieszkuję* w:
gmina (miasto, dzielnica) ....................................................................................................................................
miejscowość ........................................................................................................................................................
ulica .....................................................................................................................................................................
nr domu ...............................................................................................................................................................
nr mieszkania ......................................................................................................................................................
Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców.
......................................................
(podpis)
__________________
*	W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkałego, o którym mowa w art. 19 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349), przebywającego stale na obszarze danej gminy, wpisuje się adres, pod którym będzie możliwe skontaktowanie się z nim przez pracowników organów gminy. 
Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie  swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO) – zwane dalej Rozporządzenie, informuję, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Skrwilno, z siedzibą:  Urząd Gminy Skrwilno, ul. Rypińska 7; 87-510 Skrwilno.
2.	Administrator danych wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez e-mail iod@skrwilno.pl oraz pisemnie na adres siedziby administratora. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia w związku z realizacją zadań wynikających z ustawy z dnia 5 stycznia 2011 roku- Kodeks Wyborczy.
4.	W związku z przetwarzaniem danych w celach wskazanych powyżej odbiorcom Pani/Pana danych osobowych będzie Komisarz Wyborczy w Włocławku.
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do chwili realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, a następnie przechowywane przez okres 5 lat.
7.	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami krajowych aktów prawnych oraz rozporządzenia, przysługują Pani/Panu następujące prawa:
- dostępu do treści danych osobowych; 
- sprostowania danych; 
- usunięcia danych;
- ograniczenia przetwarzania danych;
- prawo do przenoszenia danych; 
- wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzanych danych;
8.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do  Prezesa Urzędu Ochrony Danych  Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy Rozporządzenia.
9.	Podanie danych osobowych jest konieczne. Konsekwencją nie podania danych osobowych jest brak możliwości realizacji zadań ustawowych przez Wójta Gminy Skrwilno.
10.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.