WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW
...............................................................
(nazwisko i imiona)
Wójt Gminy Skrwilno 

WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A

1.	W związku z art. 18 § 9/art. 19* ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U.
z 2019 r. poz. 684, z późn. zm.) wnoszę o wpisanie mnie do rejestru wyborców.
2.	Nazwisko ..............................................................................................................................................................
3.	Imię (imiona) ........................................................................................................................................................
4.	Imię ojca ...............................................................................................................................................................
5.	Data urodzenia ......................................................................................................................................................
6.	Nr ewidencyjny PESEL** ....................................................................................................................................
7.	Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:
a)	nazwa gminy (miasta, dzielnicy) ....................................................................................................................,
b)	miejscowość ...................................................................................................................................................,
c)	ulica ................................................................................................................................................................,
d)	nr domu ...........................................................................................................................................................,
e)	nr mieszkania ................................................................................................................................................. .
Do wniosku załączam:
1)	kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
..............................................................................................................................................................................;
(nazwa i nr dokumentu)
2)	pisemną deklarację, o której mowa w art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy.
Data	.....................................	..........................................
(dd/mm/rrrr)	(podpis)______
*	Niepotrzebne skreślić.
**	W przypadku wyborcy posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu
lub nazwę i numer innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wyborcy.

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie  swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO) – zwane dalej Rozporządzenie, informuję, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Skrwilno, z siedzibą:  Urząd Gminy Skrwilno, ul. Rypińska 7; 87-510 Skrwilno.
2.	Administrator danych wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez e-mail iod@skrwilno.pl oraz pisemnie na adres siedziby administratora. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia w związku z realizacją zadań wynikających z ustawy z dnia 5 stycznia 2011 roku- Kodeks Wyborczy.
4.	W związku z przetwarzaniem danych w celach wskazanych powyżej odbiorcom Pani/Pana danych osobowych będzie Komisarz Wyborczy w Włocławku.
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do chwili realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, a następnie przechowywane przez okres 5 lat.
7.	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami krajowych aktów prawnych oraz rozporządzenia, przysługują Pani/Panu następujące prawa:
- dostępu do treści danych osobowych; 
- sprostowania danych; 
- usunięcia danych;
- ograniczenia przetwarzania danych;
- prawo do przenoszenia danych; 
- wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzanych danych;
8.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do  Prezesa Urzędu Ochrony Danych  Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy Rozporządzenia.
9.	Podanie danych osobowych jest konieczne. Konsekwencją nie podania danych osobowych jest brak możliwości realizacji zadań ustawowych przez Wójta Gminy Skrwilno.
10.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.